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医疗指南
保险理赔四个小技巧,分享给大家
2020-06-19 来源: 沃保网 浏览: 2

第一个问题,普遍最关心的:1 。 理赔真有那么难吗?

实际上,保险公司在设计定价时,就已经把风险评估好了。根据大数法则,出险率基本都是可控的,只要是正常的理赔申请,保险公司并不会为难你。

“理赔”的定义

根据【保险法】十八条的释义:理赔是指保险人在保险事故发生造成保险标的损失时,向被保险人或受益人赔偿或者给付保险金的行为。

根据保险行业的数据,排名前3的拒赔理由是这些:

-一是,申请的理赔责任,不在保险范围内

-二是,责任虽在保险范围内,但没达到合同约定的理赔条件

-三是,用户在购买保险时,没有进行如实告知,隐瞒了自己身体的异常等情况

前面两条,都和保险合同的详细条款有关。如果我们再看看每年保监会收到的数万件保险投诉,也会发现,其中关于合同的纠纷占了9成。

所以,能不能顺利理赔,和我们签订的合同中关于保障范围、除外责任以及理赔认定的标准,以及投保时,是否如何进行了告知,都密切相关。

理赔4招,希望让你少走弯路

保险理赔四个小技巧,分享给大家

1)事前避免拒赔隐患

2个方面的建议:

第一个方面,针对常见的拒赔原因,直接进行针对性预防。

在投保前,更关注产品本身的保障内容和条款,选择那些更符合自己保障需求的产品;

以及针对自己的健康状况做如实告知,不故隐瞒等等。

第二个方面,因为理赔时,我们的就诊记录,甚至是过往就诊买药记录,都可能会被作为理赔申请材料,或者被调查的内容。所以在平时看病买药时,也有一些注意事项请大家注意,不给自己以后投保或者理赔挖坑。

具体的做法,4个小贴士:

1. 第一,由意外造成的事故,一定要让医生将意外事由写进病历本;

2. 第二, 在填写病历的时候,请医生注意措辞,在不必要的情况下,不要随意在病历本上写下先天的、原生的、多少年前的、旧病复发等相关词语;

3. 第三,看病时,去符合产品要求的医院,这点很重要。大多数的重疾和医疗险产品,都会要求公立医院,最好是二级以上。而很多民营或者私人诊所提供的收据凭证,很多时候不符合保险公司的报销要求;

4. 第四,注意不要随便外借自己的医保卡给被人买药,尤其是看病,自己的父母亲戚也不行。很多保险公司,会把这些记录当做你个人的记录处理,可能会影响投保或者理赔。另外,平时用医保卡购药时,也要注意请药店的店员不要随意填写药品名字,有些店员会随手填写一些其它药物名称,如果是涉及到健康告知的疾病,会很麻烦。

2)发生风险,及时报案

因为理赔时最终理赔的都会是保险人,也就是承保的保险公司,所以报案首先就是让保险公司获悉你的保单发生了保险事项。

保险合同里,通常会要求一个报案的时限,比如在风险发生后10天或20天内。

虽然在实操中,很多人延迟报案也会被受理,但早点报案对我们更为有利。

一方面,可以先尽早了解清楚需要准备的资料,和接下来的流程;另一方面,也避免因为不及时报案,影响保险公司的调查,带来不必要的纠纷。

报案时,除了直接拨打保险公司统一的客服专线外,你也可以视你投保的渠道情况,通过其它途径通知保险公司。

如果是通过保险公司代理人或经纪人购买的,出险后可以第一时间联系他,让他给你指导帮助你报案;

如果是通过第三方保险销售平台购买的保险,出险后也可以联系这个平台的客服,为你协助报案。

相比于直接联系保险公司,第三方与理赔不存在直接利益关系,相对更加独立一些,往往也能为你提供一些信息和帮助。

3)准备充分的理赔资料

关于理赔所需资料,保险合同中一般都会写明。你可以打开一份保险合同,看一下约定内容。

某款重疾险的理赔资料要求:

因为保险公司不同,险种不同,理赔所需资料也可能有所区别,但是理赔资料的主要的目的,还是为了证明申请的合理性和理赔事项的真实性,大致可以分为三类:

1 。 第一类:基础材料

包括理赔申请书、申请人的身份证、银行账户、保险合同等。这些材料一般准备起来比较简单。

2 。 第二类:关系证明

如果理赔不是被保险人自己申请的,一般都需要出具关系证明。

投保带“身故”责任的保险,最好修改为“指定受益人”。

3 。 第三类:第三方出具的证明和报告

这是理赔材料中非常关键的部分,直接关系到能否证明保险事故满足理赔条件,也是保险公司核算保险金的依据。

不同类型的理赔,需要关注的要点不太一样。按照不同的险种,这里我简单做个介绍:

1)第一种情况,如果小A不幸身故,他的家人要申请理赔:

一是,要提供被保人的死亡证明,一般公安部门、医院都可以开具。

二是,要提供户籍注销证明:这个找户籍所在地派出所就可以办理。

2)第二种情况,如果小A想理赔重疾险:

一般需要在2级以上公立医院就诊,并让医院开具疾病的诊断说明书;对医院和医生的具体要求,可以在产品的条款中找到。

有些保险公司可能还会要求提供医疗病历等相关证明。这些就诊资料,都需要妥善保管。

3)第三种情况,如果小A因意外伤残,申请理赔:

那么需要医院或专业的鉴定机构,出具残疾程度鉴定书。

4)第四种情况:如果小A,因为门急诊或住院医疗申请理赔

这属于医疗险报销的范畴,一般凭发票就能报销。

如果发票原件先拿去报医保了,别忘记让医保中心开具发票分割单并加盖公章。拿着分割单,和发票复印件也可以报销。

上述的说明是为了让大家有个大致的概念,不至于当保险事故来临时一下子不知所措。具体的资料需求,还是要以大家手中的合同为准。

另外,报案以后,通常就会有人员为我们提供指引和服务了。不论是保险公司的运营人员、代理人、经纪人还是三方客服人员,都可以根据他们的指引来准备相关的理赔申请材料和证明文件。

《保险法》对于理赔的时效规定

《保险法》第二十三条:保险人收到被保险人或者受益人的赔偿或者给付保险金的请求后,应当及时作出核定;情形复杂的,应当在三十日内作出核定,但合同另有约定的除外。保险人应当将核定结果通知被保险人或者受益人;对属于保险责任的,在与被保险人或者受益人达成赔偿或者给付保险金的协议后十日内,履行赔偿或者给付保险金义务。保险合同对赔偿或者给付保险金的期限有约定的,保险人应当按照约定履行赔偿或者给付保险金义

一般来说,如果你的资料齐全、而且确实属于保险的责任范围,2、3天内就会收到保险公司的理赔通知书,此后10天之内完成给付保险金。

如果遇上复杂的情况,理赔速度可能会较慢一点。

不过,在实际理赔过程中,很多人通常因为理赔资料不齐,反复和保险公司沟通,都会影响理赔效率。因此,报案后尽快准备好相应资料,非常重要。

4)如果万一被拒赔,你还能做这些

第一,是协商

主要是了解到保险公司拒赔的原因,分清双方的责任。如果保险公司和代理人的责任或双方都有责任,那么可以向保险公司进行投诉。

常见的比如代理人在销售过程中有误导行为,或者由于信息不对称投保人产生理解上的偏差。这也给我们一个启示,你在购买保险的过程中,可以有意识的把聊天、通话等沟通记录作留存,可以作为未来取证使用。

第二是 :仲裁和诉讼

如果协商不成,那么只能采用进一步的手段了。可以通过双方认可的仲裁机构仲裁或者向法院提起诉讼。

可能大家有疑问,与保险公司起争议,是否有胜算,毕竟保险公司财大气粗,又有专门的法律顾问协助。

我稍微查了一下在以往的理赔纠纷中,保险公司并不是想的那么强势。一方面,投保人是发生保险事故的一方,往往处于弱势地位,值得被同情;另一方面,格式合同都是保险公司准备的,一旦出现歧义或不清晰的地方,是会按照不利于保险公司的方向进行解释的。

所以即便遇到拒赔的情况,很多时候,我们仍然有争取的空间。

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